1977. március 27-én történt a repüléstörténet legsúlyosabb balesete: a tenerifei Los Rodeos-reptéren a KLM és a Pan Am Boeing 747-eseinek ütközése 583 életet követelt. A szakma komoly következtetéseket vont le a tragédiából, főként a pilóták és a légiforgalmi irányítás közti kommunikációt javították.

Forrás: Planecrashinfo-Archive | © AIRportal.hu

Forrás: Planecrashinfo-Archive

Leszámítva a New York-i World Trade Center ikertornyai elleni terrortámadást – amely nem minősíthető klasszikus balesetként – mindezidáig a legtöbb, 583 életet követelő repülőgép-katasztrófa a Kanári-szigetekhez tartozó Tenerifén, a Los Rodeos-reptéren történt negyven éve.

Az 1977. március 27-én bekövetkezett baleset (ahogy számos ilyen esemény) több körülmény halálos kombinációjából fakadt – írja az aero.de portál az évfordulóra megjelentetett elemzésében.

A KLM és a Pan American egy-egy Boeing 747-esének összeütközése a tenerifei reptér futópályáján a félreértések, a sietség, a kedvezőtlen időjárási körülmények és a rendkívüli forgalmi helyzet miatt történt meg.

A német portálnak nyilatkozó repülőbaleset-vizsgáló, Jan-Arwed Richter azt mondta: ez a katasztrófa a szerencsétlen tényezők láncolatának példája, hiszen ezek közül egy-egy önmagában még nem okozott volna balesetet. „Alapvetően ma sincs kizárva, hogy több rizikófaktor egyidejűleg fellépjen, mint például a rossz időjárás, technikai probléma és a pilóták hibája, de ma a negyven évvel ezelőtti helyzethez képest lényegesen kisebb a valószínűsége annak, hogy ebből baleset legyen” – tette hozzá.

Ahogy mindig a repülőszerencsétlenségeket követően, úgy a tenerifei katasztrófa után is levonta a megfelelő következtetéseket a légiközlekedési ipar: a spanyol, a holland és az egyesült államokbeli szakértők jelentése, a javasolt változtatások a mai napig hatással vannak a repülésre.

Halálos találkozás

Forrás: Planecrashinfo-Archive | © AIRportal.hu

Forrás: Planecrashinfo-Archive

A légiközlekedés iránt rajongók biztosan jól ismerik a tenerifei katasztrófa történetét, ám érdemes felidézni, mert valóban kiemelkedő példa a szinte minden balesethez vezető „hibaláncolat” működésére.

Az egész történet nem is a Kanári-szigetek ezen tagján, hanem Gran Canarián kezdődött: azon a napon, kora délután a helyi szeparatista szervezet bombát robbantott a gran canariai terminálon – egy ember sérült meg –, de fenyegetés érkezett egy második pokolgépről is. A repteret lezárták, ezért a forgalmat átirányították Tenerifére: akkor már épült (és a következő évben meg is nyílt) a sziget időjárás szempontjából kedvezőbb oldalán az a reptér, amelyet a magyar utazók is ismerhetnek, a Reina Sofia.

Az egyébként ma is működő Los Rodeos-reptér Tenerife északi részén, mintegy hatszáz méteres tengerszint feletti magasságban fekszik. Ez azt is jelenti, hogy az egyébként is gyakori alacsony felhőzet nem ritkán „beteríti” a környéket. Ráadásul percenként változhatnak a látási viszonyok, a gomolygó pára miatt.

A kis reptér nincs felkészülve arra a forgalomra, amely rázúdult ekkor: ráadásul a későbbi balesetben érintett két gép Jumbo volt, méretüknél fogva is problémát okoztak. Az ide irányított számos repülőgép betöltötte a forgalmi előteret, de a futópályával párhuzamos gurulóút hosszának mintegy felét is.

A torony személyzete a hangfelvételek, illetve vizsgálatok szerint a KLM-pilótákat – a munkaidő vészesen közeledő vége, az újratankolás után az utasok elhúzódó beszállítása, egy „elveszett” családra várakozás miatt siethettek a vizsgálatok szerint – arra utasította, hogy az lezárt gurulóút miatt hajtsanak fel a futópályára, majd annak túlsó végén forduljanak meg, és készüljenek a felszállásra. Ez után a Pan Am (Los Angelesből New York érintésével érkezett) 747-esének kellett elgurulnia szintén a futópályán, de a harmadik leágazásig, majd az ott már szabad párhuzamos gurulóútra hajtva beállnia a KLM mögé.

Eközben megjöttek a felhők is, a gomolygó ködben a két gép nem látta egymást, a torony pedig földi radar híján a két Jumbót – volt, hogy a látótávolság alig száz méterre korlátozódott (összevetésként: az érintett 747-esek 70 méter hosszúak).

A Pan Am személyzete, mivel nem ismerte a repteret, a diagram alapján próbálta megtalálni az először félre is értett harmadik leágazást (a futópálya szélére kihelyezett jelzések sem voltak megfelelők), de elvétették. (Mellékszál: az amerikai vizsgálók szerint a futópályával a Pan Am irányából 148 fokos szöget bezáró gurulóútra, majd onnan ugyanekkora fordulás után a párhuzamos gurulóútra nem biztos, hogy rá tudott volna fordulni a hatalmas Jumbo. Holland tesztek szerint azonban sikerült volna).

Ez alatt a holland kapitány – a cég vezető oktatópilótája, elismert és nagy tekintélyű szakember – a toronnyal való kommunikációjában már akkoriban sem sztenderdnek számító kifejezéseket használt („We’re now at take-off”, azaz körülbelül: „Felszállásnál/felszállóban vagyunk”), de az irányító is „O.K.-t” használt, valamint a Pan Am-személyezetet nem a hivatalos Clipper hívónéven szólította meg, egyéb furcsaságok mellett. Mindezeken felül a három résztvevő párhuzamosan is rádiózott, interferenciát okozva, így a KLM nem hallotta a torony néhány utasításának részleteit.

A holland személyzet voltaképp végső, világos engedély hiányában kezdte meg a felszállást. A Pan Am személyzete gyanakodott a hangrögzítők tanúsága szerint, míg végül meglátták a rohamosan közeledő KLM-gép fényeit. Teljes gázt adtak, hogy akár a fűre is, de levigyék a Jumbójukat a futópályáról. Ekkor a holland pilóták is észlelték az amerikai 747-est, szintén teljes gázt adtak, és felhúzták a gép orrát – a túlhúzás miatt jó darabon végigszántotta a KLM-gép a futópálya betonját.

Az orrfutó és a gép első része elsiklott az amerikai 747-es felett, de a törzs alsó része, az egyik szárny és a hajtóművek, valamint a főfutók mintegy 260 kilométer per órás sebességgel eltalálták. A tűzgolyóvá váló KLM-gép pár száz méterrel arrébb csapódott a földbe, fedélzetén senki sem élte túl a balesetet. A Pan Am-gépen, amelyet szinte kettévágott a holland Jumbo, hatvanegyen megmenekültek, leugrálva a törzsön nyílt réseken, vagy a szárnyról – mivel a ködben a mentőegységek először azt sem tudták, hogy két gép ütközött.

A következmények

A vizsgálatok után a legnagyobb hatású változás az lett, hogy a különböző, félreérthető közléseket megtiltották, szigorúan szabályozták, hogy milyen kifejezéseket lehet használni a torony és a pilóták közti kommunikációban – mondta a már említett Jan-Arwed Richter balesetvizsgáló.

Ilyen például a „cleared for take-off”, amely ha nem hangzik el a pilóta felé, az nem kezdheti meg a felszállást. A balesetben mind a torony, mind a KLM-pilóták pontatlan, félreérthető mondatokat használtak, a többi körülmény mellett ez is hozzájárult a katasztrófához – senki sem tudta, hogy mit gondol és cselekszik a másik.

Ez volt az első olyan baleset, ahol komolyan vizsgálták a humán faktort is, pontosabban a pilóták egymás közötti kommunikációját, együttműködését: felkerült a pilóták képzésének legfontosabb pontjai közé a csapatmunka és annak fejlesztése.

A fedélzeti hangrögzítőkből ugyanis kiderül, hogy a KLM személyzete a Pan Am és a torony közti egyik beszélgetés alapján arra gyanakodott, hogy valami nincs rendben. Azonban a tekintélyes kapitánynak hiába jelezték, hogy talán a Pan Am még a futópályán van, ez után nem történt semmi érdemleges reakció. Egyes szakértők szerint nem félt tőle az első tiszt és a fedélzeti mérnök, mások szerint azonban ez lehetett az oka annak, hogy nem feszegették a kérdést tovább.

A holland vizsgálók álláspontja kevésbé a KLM-kapitány, mint inkább a többi körülmény szerepét hangsúlyozta: szerintük hallható, hogy a toronyban focimeccset néztek, ez vélhetően elvonta az irányítók figyelmét.

A híres Pan Am 747-es

A balesetnek volt egy olyan túlélője, aki szintén a körülmények – azonban szerencsés – együttállásának köszönhette életét: a KLM-gép egyik utasa, egy idegenvezető, mivel Tenerifén élt, nem szállt vissza a 747-esbe, így megúszta a tragédiát.

A Pan Am megsemmisült 747-ese, az N736PA lajstromjelű, -100-as típusváltozatú példány egyébként híres repülőgép volt. Ez teljesítette a légitársaság első, utasforgalmat lebonyolító Jumbo-járatát New Yorkból Londonba. Az eredetileg Clipper Victor névre keresztelt repülőgép „beugró” volt: a Clipper Young America lerobbant az 1970. január 22-i ünnepélyes járat előtt, így előbbi megkapta utóbbi nevét – és bevonult a repüléstörténetbe. Az első eltérített 747-es is ez a gép volt, 1970 augusztusában egy puerto ricóba tartó járatán Havannába kényszerítette egy fegyveres, bombával fenyegetőző illető.