Az orosz repülésbiztonsági bizottság (MAK) nyilvánosságra hozta a a Saratov Airlines An-148-asának 2018 februári katasztrófájáról szóló végleges jelentését, amelynek következtetési szerint többszörös pilótahiba vezetett a hetvenegy ember életét követelő balesethez.
A 6W 703-as számú, Moszkva Domogyedovo – Orszk járatot teljesítő, orosz gyártmányú Antonov An-148-100B repülőgépe 2018 február 11-én, nem sokkal a felszállást követően zuhant le az orosz fővárostól mintegy nyolcvan kilométerre 71 emberrel a fedélzetén.
A MAK által kiadott jelentés szerint a gép katasztrófáját végső soron az okozta, hogy a személyzet elvesztette felette az irányítást, amihez a pilótafülkében kialakult káosz is hozzájárult, az utolsó percekben a pilóták egymás ellen dolgoztak.
Mivel kapitány lefelé akarta nyomni, az elsőtiszt pedig felfelé akarta húzni a gép orrát, az elektronikus fly-by-wire kormányvezérlés nem közvetített semmilyen utasítást a magassági kormányszervek felé, így a gép nagy sebességgel, kontroll nélkül süllyedt tovább, majdnem a földbe csapódásig.
Emiatt a balesetet az irányítás repülés közbeni elvesztése (LOC-I) kategóriába sorolták a kivizsgálók.
A repülőgép katasztrófáját közvetlenül megelőző pánikhelyzet nem következett volna be, ha a személyzet a felszállás és a repülés előtt kellően felkészül, és az ellenőrző listákat betartva repüli a gépet.
A jelentés egyértelműen rávilágít, hogy a pilóták képzésével és a Saratov Airlines üzemeltetési kultúrájával is gondok voltak, a személyzet tagjainak elméleti és gyakorlati oktatásában egyaránt voltak hiányosságok.
Ez első sorban a hiba- és vészhelyzet kezelési képességeiket érintette, amit csak tetézett a repült típus nem megfelelő műszaki ismerete, ami miatt egyáltalán nem, vagy csak részben ismerték fel a jegesedés okozta problémákat, és magát a jelenséget.
A jegesedést az idézte elő, hogy elmulasztották bekapcsolni a sebesség- és magasságmérő műszerekhez kapcsolódó nyomásmérő csövek (pitot csövek) fűtését felszállás előtt, mert siettek az ellenőrző listákkal, ugyanis az RA-61704 lajstromjelű gép késve érkezett vissza az első járatról, amit be akartak hozni – ezt fontosabbnak ítélték, mint az ellenőrző listák teljes végrehajtását.
A kritikus pontok, és a kijelzőkön megjelenő figyelmeztetések, vészjelzések figyelmen kívül hagyása miatt így a pitot csövek eljegesedtek, a műszerek pedig hamis adatokat szolgáltattak. A pilóták az így kialakult helyzetben sem követték az ellenőrzőséistákban előírt lépéseket.
Az alacsonynak ítélt sebesség növelése érdekében a személyzet a rossz látási viszonyok jelentette kockázatot figyelmen kívül hagyva süllyedni kezdett a géppel. A pilóták már csak nagyon alacsony magasságnál ismerték fel, hogy túl alacsonyan van a gép, ekkor már hiába próbáltak újra emelkedni, az Antonov nagy sebességgel csapódott a földnek.
A jelentés a hatósági és ellenőrzések szigorítását is javasolja.
