A balesetvizsgálók végleges jelentése szerint a pilóták közötti, repülés közben kialakult konfliktus, és a részben ettől bekövetkező dekoncentráltság miatt történt tavaly márciusban a nepáli US-Bangla Airlines 211-es járatának katasztrófája.

Az S2-AGU lajstromjelű Dash 8 Q400-as típusú gép a légitársaság Dakkából Katmanduba tartó BS211-es számú járatát teljesítette, amikor leszállás közben nagy erővel nekicsapódott a földnek, ezt követően darabokra tört és kigyulladt.

A fedélzeten tartózkodók közül mindössze húszan élték túl a katasztrófát, a négy fős személyzet és negyvenhét utas életét veszítette.

Az már az előzetes vizsgálatok során kiderült, hogy a baleset bekövetkezése előtt nem sokkal a légiforgalmi iránytó és a pilóták között félreértés alakult ki, hogy melyik irányból közelítik meg a reptér 02/20-as jelű futópályáját.

A helyzetet csak súlyosbította, hogy a megközelítés időpontjában Katmandu környékén viharos időjárás volt, ennek következtében lecsökkent a látótávolság is.

Hirdetés

A megközelítés során a pilóták nem látták a pályát, emiatt elvétették azt, ezzel egyidejűleg pedig elvesztették az ítélő- és tájékozódási képességüket, aminek következtében a kapitány alacsony magasságon kezdett veszélyes manőverekbe a Q400-assal, mert a gép pozícióját a megközelítés során rosszul mérte fel. A manőverek közben a földközelségre figyelmeztető rendszer (EGPWS) folyamatosan jelzett a környező hegyek miatt.

Mindeközben a két pilóta között is konfliktus alakult ki. A kapitány, aki egyben oktató is volt a légitársaságnál úgy érezte, hogy első tisztje – egy női pilóta – megkérdőjelezi kvalitásait és oktatói jó hírét.

Közben a látótávolságon belülre került a katmandui reptér 20-as pályavége, de szabályos megközelítésre és leszállásra nem volt lehetőség, ehhez a gép rossz szögben, túl közel és túl alacsonyan is volt.

A kapitány azonban mindenképpen le akarta tenni a gépet, ezért újabb manőverbe kezdett, aminek következtében a Q400-as jobb bedöntésben, nagy erővel ért földet.

A pálya középvonala a földnek csapódáskor tizenöt fokos szöget zárt be a gép hossztengelyével, és a futómű csak mintegy 1700 méterre a pálya küszöbétől ért le. Így amikor az irányíthatatlanná vált, egyenes út vezetett a beton elhagyásához, aminek következtében a repülőgép kigyulladt és teljesen kiégett.

Az emberi tényező volt a döntő

A baleseti kivizsgálók nemrég kiadott végleges jelentése rávilágít, a balesetért csak kisebb részben felelős a viharos időjárás és az alacsony látástávolság. Az emberi tényező viszont jelentős szerepet játszott, a kapitánynak hosszú orvosi és kórelőzményei voltak.

A járat kapitányát 1993-ban egészségügyileg alkalmatlannak ítélték a repülésre depressziós tünetei miatt.

Csak kilenc évvel később, 2002-ben engedték újra kereskedelmi járat pilótafülkéjébe ülni, az ezt követő éves orvosi vizsgálatok azonban nem foglalkoztak kellő alapossággal a pilóta mentális egészségével.

Erre a bár évekkel korábban leküzdött, de könnyedén újra kialakuló depresszió miatt lett volna szükség, azonban a vizsgálathoz előzetesen kitöltött lapokon a hajózó nem tájékoztatta kórelőzményéről az orvosokat – idézi a jelentést a News in Flight.

Emellett a repülés napján a kapitány kialvatlan volt, ezért is veszítette el ítélő -és orientációs képességeit, és ezért nem vette figyelembe a hibás megközelítés közben az átstartolás lehetőségét.

Szintén a kapitányra vezethető vissza az első tiszt dekoncentráltsága, alkalmi főnöke ugyanis verbálisan inzultálta repülés közben a fiatal nőt, és kérése ellenére sem tájékoztatta a katmandui átstartolási eljárásairól.

Közrejátszott még a repülés előtti tájékoztató (briefing) rossz időzítése és felületessége is, a személyzet ugyanis minden aznapra szükséges információt kora reggel kapott meg, a 211-es járatot pedig nem sokkal délután, négy másik szektor lerepülése után kezdték teljesíteni.

Mindezen tényezők hatására, szerencsétlen együttállásuk miatt alakult ki a pilótafülkében a káosz, ami végül az 51 emberéletet követelő katasztrófához vezetett.