A nem megfelelően megválasztott süllyedési paraméterek, az ILS-nek tévesen a visszaverődését elfogó robotpilóta és a későn megkezdett átstartolás okozta a török Mycargo Airlines Boeing 747-esnének 2017-es katasztrófáját.
A török Mycargo teherszállító Boeing 747-ese 2017. január 16-án Hongkongból tartott Isztambul Atatürk repülőterére.
A tervezett bishkeki technikai leszállás során átstartolás során azonban a futópálya vége után lévő házak közé csapódott az óriásgép.
A balesetben a 4 fős személyzeten kívül 33 ember a földön is életét vesztette.
Az orosz kivizsgálók végleges jelentése alapján a katasztrófa elsődleges oka az volt, hogy az automatikus módban végrehajtott megközelítés közben a pilóták nem monitorozták megfelelően a repülőgép siklópályához viszonyított helyzetét.
A rossz látási viszonyok közötti leszállás során a személyzet végül későn kezdte meg az átstartolást, ezért csapódtak a futópálya vége után közel egy kilométerrel található lakóházak közé.
A balesethez hozzájárult, hogy a személyzet nem készült fel megfelelően a repülőtér a szokásosnál bonyolultabb megközelítési eljárásaiból, és a süllyedési paramétereket sem optimálisan választották meg.
Ezért is fordulhatott elő, hogy a repülőgép végig közel 600 méterrel a térképeken szereplő értékek felett haladt, és bár tudatában voltak a pilóták annak, hogy valamivel magasabban repülnek, mégsem kezelték a helyzetet megfelelően.
A repülőgép jóval gyorsabban is haladt, mint a megközelítés során általában javasolt sebesség, és bár ez tudatos döntés volt a kapitány részéről, okát nem sikerült kideríteni. A szakértők szerint az áramlásrontó lapok kiengedése is elengedhetetlen lett volna visszatérni a helyes süllyedési profilhoz, de ez is csak késve történt meg.
A jelentés a pilóták mellett kitér a légiforgalmi irányító ténykedésére is, aki ugyan láthatta, hogy a járat jóval a süllyedési profil felett repül, mégsem figyelmeztette a repülőgép személyzetét. Ehhez hozzájárulhatott az is, hogy a kézikönyvük csak a túl alacsony magasságra való figyelemfelhívást tartalmazta.
A rossz látási viszonyok ellenére a pilóta megkövetelte az első tiszttől, hogy már nagyobb magasságban is kifelé nézzen és keressen vizuális tájékozódási pontokat. Ezzel elvesztették a műszeres megközelítés során kiemelten fontos keresztbe ellenőrzés lehetőségét, ráadásul elmaradtak a magasság-ellenőrzések is a megközelítés meghatározott pontjain.
A robotpilóta, vélhetően a repülőgép magassága miatt, nem tudta automatikusan elfogni a siklópálya helyes jelnyalábját, ezért azon továbbrepülve végül az ILS 9 fokos visszaverődését érzékelte csupán, és kezdett el süllyedni ennek nyomán.
A nem megfelelő siklópálya elfogását ugyan jelezték a rendszerek, de a 747-es tervezési sajátossága miatt automatikus módban a robotpilóta normál mértékű süllyedésbe kezdett, ez pedig nehezítette a tévedés felismerését a személyzet számára.
A légitársaság üzemeltetési kézikönyve ugyanakkor a robotpilótával és a siklópályával kapcsolatos bármilyen hibajelzés esetére a 300 méteres, terephez viszonyított magasság alatt az azonnali átstartolást írja elő. Ezt a személyzet nem követte, sőt a meghatározott 30 méteres minimum helyett a földtől mindössze 18 méterre szakította meg a leszállást.
Ajánlásaiban a vizsgálóbizottság a légitársasági oktatás fejlesztést javasolta, különös tekintettel a rossz látási körülmények közötti megközelítésekre és az átstartolási eljárásokra. A légiforgalmi irányításnak a normálistól eltérő magasságok ügyében adott tanácsot, például a túl magas megközelítésekre való figyelmeztetést és a fontos pontokon történő magasságjelentések kérését.
A gyártó számára pedig a nem megfelelő siklópálya elfogása esetén adott figyelmeztető jelzések és az automatikus mód működésének felülvizsgálatát ajánlották a kivizsgálók.
