Az amerikai balesetvizsgálók végleges jelentése szerint az átstartolási üzemmód véletlen aktiválása után a pilóták több hibája vezetett a Prime Air járatának katasztrófájához. A dokumentum ugyanakkor a személyzet kiválasztásának jelenlegi folyamatát is felelőssé teszi a helyzet bekövetkeztéért.
A Prime Air 3591-es számú járata 2019. február 23-án, eseménymentes út végén, a houstoni George Bush Nemzetközi Repülőtértől mindössze hatvanöt kilométernyire minden előzmény nélkül a Trinity-öbölbe csapódott.
Az már a vizsgálat elején feltűnt a szakembereknek, hogy a repülőgép átstartolási üzemmódja szokatlanul magasan – közel kétezer méteren – aktiválódott.
Mivel a hangfelvételek tanúsága szerint ez a személyzet mindkét tagját meglepte, a kivizsgálók feltételezik, hogy a kapcsolóhoz véletlenül ért hozzá a repülőgépet vezető elsőtiszt, miközben az áramlásrontó lapokat szerette volna működtetni.
Az elsőtiszt érzékszervi csalódás miatt – ekkor vélhetően felhőben repültek – az alig 4 fokos emelkedést a gyorsulás következtében jóval többnek érezte és az átesést megelőzendő előrenyomta a szarvkormányt. Tette ezt annak ellenére, hogy az átesés közeledtére semmi nem utalt, hiszen nem kapcsolt be a kormányrázó, illetve az átesésre, a magas állásszögre vagy az alacsony sebességre figyelmeztető jelzés.
A kapitány figyelmét a repülési profil ellenőrzésétől elterelte az, hogy rádiózott a légiforgalmi irányítással, és felkészítette a repülőgépet a légikikötő megközelítésére. Ezért későn ismerte fel a kialakult helyzetet, és azután sem volt elég határozott, nem vette át a repülőgép irányítását, így nem is tudta kellően ellensúlyozni az első tiszt tevékenységét.
A személyzet előéletének ellenőrzése során kiderült az is, hogy az elsőtiszt szándékosan eltitkolta munkáltatója elől a korábbi képzései során teljesítményére kapott negatív visszajelzéseket.
Mint kiderült, a feljegyzések szerint az első tiszt váratlan helyzetekben nem tudott nyugodt maradni, így cselekedetei sem voltak megfelelők a felmerült problémák megoldására.
A végleges jelentésben hat új ajánlást fogalmazott meg a balesetvizsgáló szervezet, az NTSB. Ezek érintik a pilóták kiválasztási folyamatának felülvizsgálatát, valamint egy olyan, központi adatbázis létrehozását, ahol a légitársaságok megtalálhatják a jelöltek képzésével kapcsolatos minden korábbi feljegyzést.
Körlevélben minden Boeing 767-est és 757-est (a típusok pilótafülkéjének felépítése nagyon hasonló) üzemeltetőt javasolt értesíteni arról, hogy a személyzet az áramlásrontó lapok működtetését fokozott odafigyeléssel végezze, az átstartolási üzemmód kapcsolójának közelsége miatt.
Külön érdekesség, hogy olyan csoport felállítását is javasolta a testület, amely a katonai repülésben már alkalmazott, a földnek ütközést megakadályozó automata rendszer beépíthetőségét vizsgálná a polgári repülőgépekre.
