Az indonéz balesetvizsgálók a Boeing 737-500-as tolóerő-automatikájának hibás működését és a pilóták figyelmetlenségét jelölték meg a baleset fő okaként, de a katasztrófa végleges jelentésében további részletekre is fény derült.
A Sriwijaya Air indonéz légitársaság SJ182-as járatát teljesítő Boeing 737-500-as repülőgép tavaly januárban, nem sokkal felszállás után zuhant a tengerbe, fedélzetén 62 fővel. Bár a felszállás útvonalát a repülőtér közelében tornyosuló zivatarfelhők miatt éppen a baleset előtt módosították, az időjárás hamar kikerült a vizsgálat fókuszából.
Már az előzetes jelentés is a műszaki hiba lehetőségére és a pilóták nem megfelelő cselekedeteire utalt, ezt a végleges jelentés sem cáfolja, azonban újabb részletekre is felhívja a figyelmet.
A viharos időjárás elkerülése érdekében az előre beprogramozott útvonaltól el kellett térnie a járatnak, amelyhez a pilóták mind a laterális, mind a vertikális navigációs módot átállították a robotpilóta kezelőpaneljén.
Az új paraméterek miatt a tolóerő-automata elkezdte csökkenteni a hajtóművek teljesítményét. Azonban kizárólag a bal hajtómű teljesítménye csökkent, ráadásul a kiválasztott tolóerő-automatika mód (V/S) miatt – kompenzálandó a továbbra is emelkedő teljesítményen pörgő jobb hajtóművet – egyre növekvő mértékben.
A kivizsgálók szerint vélhetően a jobb oldali gázkart mozgató mechanika túl nagy súrlódása vagy más fizikai akadály miatt nem tudta azt a tolóerő-automatika hátrahúzni.
A PK-CLC lajstromjelű repülőgépet – még a légitársasághoz kerülése előtt – felszerelték a tolóerő veszélyes aszimmetriáját megakadályozni hivatott egységgel (Cruise Thrust Split Monitor – CTSM), amely az áramlásrontó lapok kitérése és a két hajtómű tolóerejének eltérése alapján kapcsolja le az automatikát.
A vizsgálat szerint azonban vélhetően a jobb szárnyon lévő szenzor hibás adatai miatt ez csak késve (2,5°-os kitérés helyett csak 4,14°-nál) lépett működésbe. Ráadásul kiderült, hogy a repülőgép légitársaságnál töltött 8 éve során 65 esetben jelentettek problémát a pilóták a tolóerő-automatikával kapcsolatban.
A valós esetek száma még ennél is magasabb lehet, mivel a baleset előtti 1 évben 7 olyan alkalmat is rögzített a repülőgép rendszere, amikor a hajtóművek tolóereje eltért egymástól, azonban ezek egyikét sem jelentették a pilóták.
Ez a felfedezés pedig rávilágított a baleset másik fontos okára, a pilóták tevékenységére. Sajnos a fedélzeti hangrögzítő részben sérült volt, így vannak hiányos részletek, azonban a jelentés alapján a pilótáknak lett volna elegendő idejük arra, hogy észrevegyék a repülőgép nem megfelelő működését.
Egyrészt az egymástól egyre inkább eltérő teljesítménnyel működő hajtóművek paraméterei is feltűnhettek volna, de még inkább az, hogy az eredetileg megkezdett jobb forduló helyett már balra kezdett dőlni a repülőgép.
Ennek felfedezését ugyanakkor nehezítette, hogy felhős időben repültek, ráadásul a szarvkormány is jobbra volt kitérítve – bár ennek a fordulóban már újra középen kellett volna lennie – amely tovább növelte annak érzetét, hogy jó irányba haladnak.
Az automatizációba vetett túlzott bizalom és a rendelkezésre álló információk nem megfelelő értékelése, aztán az ez alapján meghozott téves döntések vezethettek a Boeing 737-es irányítása feletti ellenőrzés elvesztéséhez.
A vizsgálat azonban a légitársaság képzési programját, sőt a nemzeti szabályozást is megjelölte, mint a balesetben közrejátszó tényezőt. Ezek ugyanis nem tartamaznak megfelelő keretet a szokatlan repülési helyzetek elhárításának oktatására vonatkozóan.
Így előfordulhat, hogy a pilóták képzettsége sem megfelelő ezen a téren. Mint kiderült, a járat kapitánya a baleset előtt nem egészen egy évvel – szintén a PK-CLC lajstromú 737-essel – már részese volt egy kísértetiesen hasonló helyzetnek. A CTSM-automatika bár ekkor is késve, de beavatkozott, és sikerült a 41 fokos balra dőlést helyreállítani.
A karbantartási részleg hatékonyságát szintén megkérdőjelezték, mivel nem sikerült a jobb oldali gázkar mechanikai problémáját feltárniuk.
A biztonsági ajánlások és az azóta megtett lépések a fentiek javítására irányultak, azaz a pilóták képzési programjában részletesebben foglalkoznak a szokatlan repülési helyzetek kezelésével, rendszeresen feldolgozzák a rögzített repülési adatokat, valamint a karbantartás során is törekednek a probléma okának kiderítésére.
