Leginkább a több halálos áldozattal járó események bekövetkezésekor kerülnek a figyelem központjába a balesetvizsgálók, rendkívül komplex munkájuk kulcsfontosságú a jövőbeli katasztrófák elkerülése érdekében. Esetleg hónapokkal, évekkel később, a végleges jelentés kiadásakor újra találkozhatunk velük, de a közben eltelt időben is rengeteg, a kívülálló számára láthatatlan folyamat zajlik, akár párhuzamosan is.
Akárcsak az első motoros repülés, úgy az első, utas halálával végződő esemény is a Wright fivérekhez kötődik. Alig 5 évvel történelmi első útjuk után, 1908-ban egy hadseregnél folytatott tesztrepülés során légcsavartörés következményei miatt lezuhant a repülőgépük. A fedélzeten tartózkodó katonai megfigyelő – Thomas Selfridge – olyan súlyos sérüléseket szenvedett, hogy néhány óra múlva a kórházban életét vesztette.
Természetesen már ezt a balesetet is egy kivizsgálás követte, azonban a korai időkben ez nemcsak az ok-okozatok, hanem a személyi felelősség felderítését is jelentette. Ezért az érintett személyek sokszor nem vallották be valós cselekedeteiket, hogy azt ne használhassák fel ellenük.
Mivel ez a gyakorlat a repülésbiztonság szintjének növelését lehetetlenné tette, a Nemzetközi Polgári Repülési Szervezetet (ICAO) 1951-ben a légiközlekedési események kivizsgálásáról szóló Annex 13 dokumentumban lefektette az egyik legfontosabb alapelvet.
E szerint a kivizsgálás egyetlen célja a hasonló balesetek jövőbeli bekövetkezésének elkerülése, nem pedig a felelősség megállapítása és a vádemelés.
Természetesen ez nem azt jelenti, hogy a hibát elkövető személyeket ne lehetne megnevezni, pláne felelősségre vonni, de az esemény kivizsgálása során tett vallomásuk nem használható fel a büntetőjogi tárgyalásokon.
Az már az első baleset kivizsgálásakor is látszott, hogy egy repülőesemény bekövetkezése a legtöbb esetben nem vezethető vissza egyetlen okra, ám a bekövetkezést kiváltó főbb tényezők a repülés fejlődésével párhuzamosan változtak.
Míg a 60-as évekig a technikai probléma volt a vezető ok, ez később egyre inkább eltolódott az emberi hibák irányába, majd reflektorfénybe kerültek a komplexebb, rendszer szintű problémák, például a szervezeti kultúra és háttér hiányosságai az üzemeltetőknél, légitársaságoknál. Ezért egy mai balesetvizsgáló csapat több terület szakértőiből áll össze, hogy rendszerszinten tudják felderíteni a történtekhez vezető eseményeket.
A baleset helyszínén fellelhető bizonyítékok mellett, a balesetvizsgálók kikérik az érintett repülőgép műszaki és karbantartási dokumentációit, a pilóták képzési és egyészségügyi dokumentumait, a repülőgép személyzete és a légiforgalmi irányítás között lezajlott rádióforgalmazás felvételét, a földi radarok adatait és az időjárási körülményeket. Meghallgatják a tanúkat, szemtanúkat, illetve – ha vannak – a túlélők beszámolóit.
Az események kivizsgálásánál ugyanakkor a legfontosabb információkat a gép fedélzetén elhelyezett repülési adatrögzítő (Flight Data Recorder – FDR) adatai és a pilótafülke hangrögzítő (Cockpit Voice Recorder – CVR) felvétele szolgáltatja. Előbbi alapján a gép repülési és műszaki paraméterei, utóbbi pedig a pilóták tevékenysége, az adott szituációra adott reakciói rekonstruálhatók.
A baleset kivizsgálásnak menete
Nemzetközi szinten általánosan az ICAO ajánlásai érvényesek a baleset-kivizsgálás tekintetében, azonban további részletszabályokat akár régiós (például EU-s), akár nemzeti szinten is szükséges szabályozni.
Egy baleset bekövetkezésekor az élet- és vagyonmentés után a helyi hatóságok legfontosabb feladata a helyszín, és ezáltal a bizonyítékok biztosítása.
Ezután értesítik hivatalosan a repülőgép lajstroma, illetve gyártója szerinti országo(ka)t, azt az államot, ahol a légitársaság be van jegyezve, továbbá az ICAO-t.
Alapesetben a vizsgálóbizottság felállítása azon ország feladata, amelynek területén a baleset történt, de ezt (például szakember hiányban) átadhatja más állam szervezete számára is. A vizsgálatot vezető ország mellett a bizottságba a fent említettek is delegálhatnak egy-egy tagot, illetve küldhetnek melléjük további szakértőket, tanácsadókat. Az áldozatok állampolgársága szerinti országok is kijelölhetnek egy-egy szakembert a vizsgálathoz, azonban ők csak korlátozott hozzáférést kapnak az adatokhoz.
A legtöbb ország rendelkezik saját baleset-kivizsgáló szervezettel, hogy egy-egy eseményre gyors reagálást biztosítsanak. Magyarországon a KBSZ (Közlekedésbiztonsági Szervezet) látja el ezt a feladatot, míg a külföldiek közül főképp a komoly nemzetközi tekintéllyel rendelkező, amerikai NTSB (National Transportation Safety Board) és a francia BEA (Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile) nevével találkozhatunk a hírekben.
Az ICAO itt is megfogalmaz egy igen fontos elvet, mégpedig a függetlenség elvét.
A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy e szervezeteknek nem lehet tagja egyetlen érintett fél (hatóság, gyártó, légitársaság stb.) jelenlegi alkalmazottja sem.
Miután összeállt a vizsgálatot végző csapat, elkezdik összegyűjteni az információkat mind a baleset helyszínén, mind az érintett cégektől, hatóságoktól. A baleset bekövetkezte után legkésőbb 30 nappal ki kell adni az addig megismert tények és rendelkezésre álló információk alapján egy előzetes jelentést. Ez lehet nyilvános és titkos is.
Ezután folytatódik az adatok részletesebb összegyűjtése, rögzítése és elemezése, ennek végén, ha lehet, megállapítják a baleset okait, illetve a kialakulásában közrejátszó tényezőket, valamint ha szükséges, azonnali repülésbiztonsági ajánlásokat is megfogalmaznak. Amint ezek rendelkezésre állnak, lehetőleg az ICAO egyik munkanyelvén (angol, arab, kínai, francia, orosz vagy spanyol) elkészítik a meghatározott felépítésű és tartalmú végleges jelentés tervezetét.
Ezt véleményezésre szétküldik a vizsgálatban részt vevő feleknek. Nekik 60 napjuk van a válaszra, ezek után a jelentést véglegesítik, és amint lehet nyilvánosságra hozzák. Az ICAO a végleges jelentés elkészítésére 12 hónapot irányoz elő, azonban ettől el lehet térni.
Amennyiben a kivizsgálók már látják, hogy nem tudják teljesíteni ezt a határidőt, úgy évente ki kell adniuk egy-egy időközi közleményt, amelyben beszámolnak az addig felderített repülésbiztonsági kérdésekről és a vizsgálat állásáról.
A repülésbiztonsági ajánlásokra az érintetteknek 90 napjuk van reagálni. Ez vagy a tervezett, esetleg már be is vezetett változtatások megküldését jelenti, vagy annak magyarázatát, hogy miért nem látják szükségét további lépések megtételének.
Ahogy már említettük, nagyon fontos elve a kivizsgálásnak, hogy teljesen függetlenül kell kezelni minden jogi eljárástól. Így a vizsgálat során gyűjtött információkat sem lehet kiadni ilyen célból, sőt a nyilvánosságra hozott végleges jelentés tartalma sem használható fel bizonyítékként az esetleges eljárások során.
