1977. március 27-én történt a repüléstörténet legsúlyosabb balesete: a tenerifei Los Rodeos reptéren a KLM és a Pan Am Boeing 747-eseinek ütközése 583 életet követelt. A szakma komoly következtetéseket vont le a tragédiából, főként a pilóták és a légiforgalmi irányítás közti kommunikációt javították.
Leszámítva a New York-i World Trade Center ikertornyai elleni terrortámadást – amely nem minősíthető klasszikus balesetnek – ezidáig a legtöbb, 583 életet követelő repülőgép-katasztrófa a Kanári-szigetekhez tartozó Tenerifén, a Los Rodeos reptéren történt negyven éve.
Az 1977. március 27-én bekövetkezett baleset (ahogy számos ilyen esemény) több körülmény halálos kombinációjából fakadt – írja az aero.de portál az évfordulóra megjelentetett elemzésében.
A KLM és a Pan American egy-egy Boeing 747-esének összeütközése a tenerifei reptér futópályáján a félreértések, a sietség, a kedvezőtlen időjárási körülmények és a rendkívüli forgalmi helyzet miatt történt meg.
A német portálnak nyilatkozó balesetvizsgáló, Jan-Arwed Richter azt mondta: ez a katasztrófa a szerencsétlen tényezők láncolatának iskolapéldája, hiszen ezek közül egy-egy önmagában még nem okozott volna balesetet. „Alapvetően ma sincs kizárva, hogy több rizikófaktor egyidejűleg fellépjen, mint például a rossz időjárás, technikai probléma és a pilóták hibája, de ma a negyven évvel ezelőtti helyzethez képest lényegesen kisebb a valószínűsége annak, hogy ebből baleset legyen” – tette hozzá.
Ahogy mindig a repülőszerencsétlenségeket követően, úgy a tenerifei katasztrófa után is levonta a megfelelő következtetéseket a légiközlekedési ipar: a spanyol, a holland és az egyesült államokbeli szakértők jelentése, a javasolt változtatások a mai napig hatással vannak a repülésre.
Halálos találkozás
A légiközlekedés iránt rajongók biztosan jól ismerik a tenerifei katasztrófa történetét, ám érdemes felidézni, mert valóban kiemelkedő példa a szinte minden balesethez vezető „hibaláncolat” működésére.
Az egész történet nem is a Kanári-szigetek ezen tagján, hanem Gran Canarián kezdődött: azon a napon, kora délután a helyi szeparatista szervezet bombát robbantott az ottani légikikötő termináljában – egy ember sérült meg –, de fenyegetés érkezett egy második pokolgépről is. A létesítményt lezárták, ezért a forgalmat átirányították Tenerifére: akkor már épült (és a következő évben meg is nyílt) a sziget időjárás szempontjából kedvezőbb, déli felén az a reptér, amelyet a magyar utazók is ismerhetnek, a Reina Sofia (TFS).
Az egyébként ma is működő Los Rodeos Tenerife északi részén, mintegy hatszáz méteres tengerszint feletti magasságban fekszik. Ez azt is jelenti, hogy az egyébként is gyakori alacsony felhőzet nem ritkán „beteríti” a környéket. Ráadásul percenként változhatnak a látási viszonyok, a gomolygó pára miatt.
A kis reptér nincs felkészülve arra a forgalomra, amely ekkor rázúdult: ráadásul a későbbi balesetben érintett két gép Boeing 747-es volt, így méretüknél fogva is problémát okoztak. Az ide irányított számos repülőgép betöltötte a forgalmi előteret, de a futópályával párhuzamos gurulóút hosszának mintegy felét is.
A torony személyzete a hangfelvételek, illetve vizsgálatok szerint a KLM-gép pilótáit – a munkaidő vészesen közeledő vége, az újratankolás után az utasok elhúzódó beszállítása, egy „elveszett” családra várakozás miatt siethettek – arra utasította, hogy a lezárt gurulóút miatt hajtsanak fel a futópályára, majd annak túlsó végén forduljanak meg, és készüljenek a felszállásra. Ez után a Pan Am (Los Angelesből New York érintésével érkezett) 747-esének kellett elgurulnia szintén a futópályán, de csak a harmadik leágazásig, majd az ott már szabad párhuzamos gurulóútra hajtva beállnia a KLM mögé.
Eközben megjöttek a felhők is, a gomolygó ködben a két gép nem látta egymást, a torony pedig földi radar híján a két Jumbót – volt, hogy a látótávolság alig száz méterre korlátozódott (összevetésként: egy 747-es 70 méter hosszú).
A Pan Am személyzete, mivel nem ismerte a repteret, a diagram alapján próbálta megtalálni az először félre is értett harmadik leágazást (a futópálya szélére kihelyezett jelzések sem voltak megfelelők), de elvétették. Mellékszál: az amerikai vizsgálók szerint a futópályával a Pan Am irányából 148 fokos szöget bezáró gurulóútra, majd onnan ugyanekkora fordulás után a párhuzamos gurulóútra nem biztos, hogy rá tudott volna fordulni a hatalmas Jumbo. Holland tesztek szerint azonban sikerült volna.
Ez alatt a holland kapitány – a cég vezető oktatópilótája, elismert és nagy tekintélyű szakember – a toronnyal való kommunikációjában már akkoriban sem sztenderdnek számító kifejezéseket használt („We’re now at take-off”, azaz körülbelül: „Felszállásnál/felszállóban vagyunk”), de az irányító is „O.K.-t” használt, valamint a Pan Am-személyezetet nem a hivatalos Clipper hívónéven szólította meg, egyéb furcsaságok mellett. Mindezeken felül a három résztvevő párhuzamosan is rádiózott, interferenciát okozva, így a KLM nem hallotta a torony néhány utasításának részleteit.
A holland személyzet voltaképp végső, világos engedély hiányában kezdte meg a felszállást. A Pan Am személyzete gyanakodott a hangrögzítők tanúsága szerint, míg végül meglátták a rohamosan közeledő KLM-gép fényeit. Teljes gázt adtak, hogy akár a fűre is, de levigyék a Jumbójukat a futópályáról. Ekkor a holland pilóták is észlelték az amerikai 747-est, szintén teljes gázt adtak, és felhúzták a gép orrát – a túlhúzás miatt jó darabon végigszántotta a KLM-gép a futópálya betonját.
Az orrfutó és a gép első része elsiklott az amerikai 747-es felett, de a törzs alsó része, az egyik szárny és a hajtóművek, valamint a főfutók mintegy 260 kilométer per órás sebességgel eltalálták. A tűzgolyóvá váló KLM-gép pár száz méterrel arrébb csapódott a földbe, fedélzetén senki sem élte túl a balesetet. A Pan Am-gépen, amelyet szinte kettévágott a holland Jumbo, hatvanegyen megmenekültek, leugrálva a törzsön nyílt réseken, vagy a szárnyról – mivel a ködben a mentőegységek először azt sem tudták, hogy két gép ütközött.
A következmények
A vizsgálatok után a legnagyobb hatású változás az lett, hogy a különböző, félreérthető közléseket megtiltották, szigorúan szabályozták, hogy milyen kifejezéseket lehet használni a torony és a pilóták közti kommunikációban – mondta a már említett Jan-Arwed Richter balesetvizsgáló.
Ilyen például a „cleared for take-off”, amely ha nem hangzik el a pilóta felé, az nem kezdheti meg a felszállást. A balesetben mind a torony, mind a KLM-pilóták pontatlan, félreérthető mondatokat használtak, a többi körülmény mellett ez is hozzájárult a katasztrófához – senki sem tudta, hogy mit gondol és cselekszik a másik.
Ez volt az első olyan baleset, ahol komolyan vizsgálták a humán faktort is, pontosabban a pilóták egymás közötti kommunikációját, együttműködését: felkerült a pilóták képzésének legfontosabb pontjai közé a csapatmunka és annak fejlesztése.
A fedélzeti hangrögzítőkből ugyanis kiderül, hogy a KLM személyzete a Pan Am és a torony közti egyik beszélgetés alapján arra gyanakodott, hogy valami nincs rendben. Azonban a tekintélyes kapitánynak hiába jelezték, hogy talán a Pan Am még a futópályán van, ez után nem történt semmi érdemleges reakció. Egyes szakértők szerint nem félt tőle az első tiszt és a fedélzeti mérnök, mások szerint azonban ez lehetett az oka annak, hogy nem feszegették a kérdést tovább.
A holland vizsgálók álláspontja kevésbé a KLM-kapitány, mint inkább a többi körülmény szerepét hangsúlyozta: szerintük hallható, hogy a toronyban focimeccset néztek, ez vélhetően elvonta az irányítók figyelmét.
A híres Pan Am 747-es
A balesetnek volt egy olyan túlélője, aki szintén a körülmények – ezt tekintve szerencsés – együttállásának köszönhette életét: a KLM-gép egyik utasa, egy idegenvezető, mivel Tenerifén élt, nem szállt vissza a 747-esbe, így megúszta a tragédiát.
A Pan Am megsemmisült 747-ese, az N736PA lajstromjelű, -100-as típusváltozatú példány egyébként híres repülőgép volt. Ez teljesítette a légitársaság első, utasforgalmat lebonyolító Jumbo-járatát New Yorkból Londonba. Az eredetileg Clipper Victor névre keresztelt repülőgép „beugró” volt: a Clipper Young America lerobbant az 1970. január 22-i ünnepélyes premier előtt, így előbbi megkapta utóbbi nevét – és bevonult a repüléstörténetbe. Az első eltérített 747-es is ez a gép volt, 1970 augusztusában egy Puerto Ricóba tartó járatán Havannába kényszerítette egy fegyveres, bombával fenyegetőző illető.
