Az indonéz közlekedésbiztonsági testület az eljárásba bevont nemzetközi balesetvizsgálók közreműködésével kiadta a Lion Air 2018. október 29-én bekövetkezett katasztrófájának végleges jelentését. A dokumentum szerint a Boeing az amerikai hatóságok megfelelő felügyelete nélkül járt el, és elmulasztotta a repülésirányító szoftverben rejlő kockázatok feltárását, de a katasztrófához hozzájárult a járat pilótáinak nem megfelelő felkészültsége és a légitársaság karbantartó személyzetének hibája is.
A Lion Air Boeing 737 MAX 8-as repülőgépe 2018. október 29-én zuhant a Jáva-tengerbe 13 perccel a felszállást követően. A PK-LQP lajstromjelű, MSN43000/LN7058 gyártási számú példány a légitársaság JT 610-es számú belföldi járatát teljesítette Jakartából Pangkal Pinang repülőterére. A repülőgép szinte vadonatúj – alig több mint két hónapos – volt, augusztus közepén vette át a diszkont légitársaság a gyártól.
A repülőgép fedélzetén 180 felnőtt és két kisbaba, valamint 7 fős személyzet tartózkodott, a katasztrófában mind a 189 ember életét vesztette.
Az indonéziai Nemzeti Közlekedésbiztonsági Bizottság (National Transportation Safety Committee – KNKT) pénteken kiadott végleges jelentése szerint a katasztrófa bekövetkezéséhez több tényező is hozzájárult, ezek között említi a repülőgép mechanikai és tervezési hibáit, a rendszerek működésével kapcsolatos dokumentációk hiányosságait.
A jelentés kiemeli, hogy a Boeing az amerikai hatóságok megfelelő felügyelete nélkül járt el, és elmulasztotta a repülésirányító szoftverben rejlő kockázatok teljes körű feltárását.
Emellett az indonéz hatóságok a 737 MAX átesésvédelmi rendszerével (MCAS) kapcsolatban fogalmaznak meg súlyos kritikákat.
Az MCAS automatikusan lefelé irányította a repülőgép orrát, a repülés során a pilótáknak hatalmas erőkifejtéssel kellett harcolniuk az automatika ellen, hogy a repülőgépet a levegőben tartsák – emlékeztet a dokumentum.
Ismert, már a katasztrófát követően fókuszba került ez az új rendszer, amelyet a Boeing a MAX sorozat korábbiakhoz képest eltérő súlyponti és aerodinamikai jellemzői miatt épített be. Később reflektorfénybe került az is, hogy csupán egyetlen állásszögmérő alapján dolgozó MCAS tévesen azonosíthat átesésveszélyt és nem volt a rendszerbe megfelelő redundancia beépítve. A jelentés hozzáteszi, hogy a pilótafülke rendszerei pedig nem szolgáltattak elegendő információt a pilótáknak a helyzetről, ez pedig hozzájárult ahhoz, hogy azok nem voltak képesek megérteni, hogy mi történik.
Mindemellett a jelentés hiányosságokat állapít meg hajózószemélyzet kommunikációjában és a gép kézi irányításában is. A baleset bekövetkezésében szerepe volt a pilótafülkében kialakult zavarodottságnak, a pilóták nem voltak képesek az egyszerre, vagy sorozatosan felmerülő hibákat és vészjelzéseket megfelelően és koordinált módon kezelni.
A járat első tisztje nem ismerte kellően az eljárásokat, nem tudta elég gyorsan azonosítani és végrehajtani a szükséges ellenőrzőlistákat, valamint azokat a feladatokat sem, amelyeket a dokumentációk használata nélkül, fejből (memory item) kellett volna tudnia elvégezni.
Ugyanakkor, mint arról beszámoltunk, rangos amerikai légitársaságok, így az American és a Southwest pilótaszervezetei is arról számoltak be annak idején, hogy a különböző kézikönyvekből nem derült ki pontosan, mi az MCAS-rendszer, és miként működik, szerintük hiányos volt a képzés a típusváltozatra.
Az indonéz jelentés szerint az első tiszt a kiképzése során is gyengén teljesített. A vizsgálatok alapján emellett azt is megállapították a szakemberek, hogy a kapitány nem igazította el megfelelően az első tisztet (hiányos briefing), mielőtt átadta volna neki a repülőgép irányítását, közvetlenül a végzetes süllyedést megelőzően.
A fedélzeti rögzítőberendezésből kinyert hangfelvételekből kiderült emellett az is, hogy a kapitány influenzás megbetegedéssel küzdött, az első tiszt előzetesen kiadott munkarendjében pedig nem szerepelt ez a járat, és hajnali négykor hívták be dolgozni.
A jelentés kimondja, hogy az MCAS megtervezése és tanúsítása során nem vették megfelelően számításba annak lehetőségét, hogy az a repülőgép irányíthatóságának elvesztését okozhatja.
A jelentés kitér arra is, hogy az átesésvédelmi rendszernek adatokat szolgáltató állásszög-mérő műszert rosszul kalibrálták be egy floridai javítóműhelyben.
Erős jelek mutatnak arra, hogy az eszközt úgy építette be a Lion Air karbantartó-személyzete, hogy a szükséges teszteket és ellenőrzéseket nem hajtották végre.
A légitársaságnak a korábbi járatokon már tapasztalt és a személyzetek által dokumentált problémák miatt a repülőgépet ki kellett volna vonnia a forgalomból. A jelentés kitér arra is, hogy a Lion Air októberi karbantartási naplóiból 31 oldal hiányzott.
Boeing: nem következhet be többé hasonló katasztrófa
A Boeing a jelentésre reagálva hangsúlyozta, hogy a Lion Air balesete óta a 737 MAX-ot és a típus repülésirányító szoftverét eddig példátlan próbáknak, elemzésnek és hatósági ellenőrzésnek vetették alá, ennek során több száz szimulátoros és repülési tesztet végeztek, a hatóságok és független szakértők több ezer dokumentumot vizsgáltak át.
Az elmúlt hónapokban a gyártó jelentős módosításokat hajtott végre a típusváltozaton, áttervezték a repülésirányító szoftvert és az átesésvédelmi (MCAS) rendszer működését, valamint azt, ahogy ezek az állásszögmérő műszerektől (AoA-szenzor) érkező adatokat kezelik.
A jövőben az MCAS a repülőgép mindkét AoA-szenzorától kap majd információt és csak akkor lép működésbe, ha azok azonos adatokat mutatnak. Az átesésvédelmi szoftver ekkor is csak egy alkalommal kezd üzemelni, és csak olyan maximális határértékeken belül dolgozik, amelyeket a kormányszervekkel a pilóták korrigálni tudnak.
A gyártó szerint ezek a változtatások szavatolják, hogy nem következhet be többé hasonló baleset.
Továbbá a Boeing frissíti az üzemeltetési kézikönyveket és a személyzetek képzési dokumentációit annak érdekében, hogy a 737 MAX biztonságos repüléséhez szükséges összes információ a pilóták rendelkezésére álljon.
Az indonéz hatóságok 2018. november 28-án adták ki előzetes jelentésüket a katasztrófáról, ekkor még csak a repülési adatrögzítő (FDR) adatai álltak rendelkezésre. A baleset utáni harmadik napon megtalálták a repülési adatokat rögzítő berendezést, pilóták kommunikációját rögzítő berendezést csak idén január közepén sikerült kiemelni a tengerből.
A vizsgálat kezdeti szakaszában a légitársaság karbantartási gyakorlata, a pilóták képzése, valamint a Boeing 737 MAX-eken bevezetett MCAS, átesésvédelmi rendszer működése állt a fókuszban.
Kevesebb mint öt hónappal a katasztrófa után az Ethiopian Airlines Boeing 737 MAX 8 repülőgépe zuhant le – mint később kiderült – hasonló körülmények között, amelyet követően nem sokkal, 2019. március 13-án világszerte földre parancsolták a 737 MAX típust.
A Boeing új generációs keskenytörzsűjének globális repülési tilalma jelenleg is érvényben van, a legfrissebb hírek szerint a típus legkorábban 2019 végén, 2020 elején kezdhet visszatérni a forgalomba, de egyes országokban akár még tovább is húzódhat a repülésirányító rendszer szoftveres módosításainak tanúsítása.
Az ICAO sztenderdjei alapján követett nemzetközi gyakorlat szerint a súlyos légiközlekedési balesetekről, katasztrófákról az eseményt követő 30 napon belül készül előzetes jelentés, majd a bekövetkezést követően legkésőbb egy évvel adja ki a végleges jelentést az illetékes testület.
Az előzetes jelentésben a nyomozás kezdeti szakaszában feltárt tényeket és az események láncolatát írják le amennyiben rendelkezésre állnak ehhez az adatok. A végleges jelentésben, amely az ICAO kötött formátuma (Annex 13 és Doc 6920) alapján készül: ha lehetséges, megállapítják a felelősséget is, emellett a riport kitér a mélyebb, rendszerszintű problémákra, amelyek hozzájárulhattak a katasztrófa bekövetkezéséhez és biztonsági ajánlásokat tartalmaz.
