Már a katasztrófát megelőző napi, Denpasar – Jakarta járat során sem volt repülésre alkalmas állapotban a Lion Air Boeing 737 MAX 8 repülőgépe, mely október 29-én a jakartai felszállást követően röviddel a tengerbe zuhant, 189 ember halálát követelve, sőt az előző 3-4 járat során is komoly hibákat tapasztaltak a pilóták.
Európai idő szerint a szerda hajnali órákban kiadta előzetes jelentését a Lion Air, JT 610-es járatát teljesítő, nem sokkal a jakartai felszállást követően a tengerbe zuhant Boeing 737 MAX 8 balesetéről az indonéz közlekedésbiztonsági testület (NTSC).
A jelentés egyelőre nem nevezte meg a katasztrófa konkrét okát és a felelősöket sem, ugyanakkor új részletek derültek ki a balesettel, és a szerencsétlenül járt repülőgéppel kapcsolatban.
A balesetvizsgálók a tengerből kiemelt repülési adatrögzítő (FDR) készülékből kinyert adatok alapján készítették az előzetes jelentést. Ugyanakkor a vizsgálat fókuszában a légitársaság karbantartási gyakorlata, a pilóták képzése, valamint a Boeing 737 MAX-eken bevezetett új átesésvédelmi rendszer működése állt. A pilótafülkében zajló kommunikációt és figyelmeztető hangokat rögzítő CVR készüléket még mindig nem sikerült megtalálni és a felszínre hozni.
Az október 29-én szerencsétlenül járt JT 610-es járat során a problémák közvetlenül a felszállást követően jelentkeztek. Az alig több mint 10 perces repülés során a vízszintes vezérsíkok állásszögét szabályzó automatika több mint két tucat alkalommal lefelé trimmelte a 737 MAX 8-as orrát, mert a hibás állásszög jeladó miatt a rendszer úgy érzékelte, hogy a repülőgép átesésben van.
A repülőgép pilótái az automatika ellenében a kormányszervekkel mindannyiszor megpróbálták felhúzni a repülőgép orrát. Ez a ‘küzdelem’ a repülőgép rendszerei és a pilóták között addig tartott, míg a pilóták teljesen el nem veszítették az irányítást, és a gép nagy sebességgel a tengerbe csapódott.
Már az előző járatot sem teljesíthette volna a gép
A jelentés kitér arra, hogy a szerencsétlenül járt repülőgéppel előző napon teljesített Denpasar – Jakarta járat során, annak a járatnak a pilótái hasonló problémákkal szembesültek.
Mint korábban megírtuk, a járat utasai a repülés kezdeti szakaszában hullámvasút szerű repülésről számoltak be.
A szerencsétlenül járt JT 610-es járat pilótáival ellentétben miután az automatika három alkalommal lefelé trimmelte a repülőgép orrát, a pilóták (még időben) lekapcsolták a vezérsík állásszögét automatikusan állító rendszereket és kézi trimmelésre álltak át.
A repülést ezt követően sikerült stabilizálni és a repülőgép folytatta útját Jakartába, ahol később biztonságosan leszállt.
A vizsgálók megállapították, hogy a Boeing 737 MAX 8 már az október 28-i járat során nem volt repülőképes állapotban, és nem folytathatta volna útját Jakartába, hanem vissza kellett volna fordulnia Denpasarba, vagy a legközelebbi kitérő repülőtérre kellett volna irányítani a gépet.
Röviddel Denpasarból végrehajtott felszállást követően a repülőgépen aktiválódott az átesésre figyelmeztető kormányrázó (mely a repülés alatt végig aktív maradt), a repülési sebesség és a magasság értékeket kijelző műszerek eltérő, nem megbízható értékeket mutattak, melyre hibaüzenet figyelmeztette a pilótákat.
A pilóták az említett hibákkal, valamint a vízszintes vezérsík hibájával kapcsolatos, három, rendellenes működés esetén követendő ellenőrzőlistát is végrehajtottak, de mindezek után, és ezek ellenére az út folytatása mellett döntöttek.
A jelentés kitér arra is, hogy a repülőgépen már a katasztrófát megelőző négy járat során sorozatos problémák merültek fel a repülési sebesség, és magasság adatokat kijelző rendszerekkel.
A október 28-i járat pilótái a rendellenességeket a leszállást követően jelezték a Lion Air karbantartó részlegének, akik a repülőgépet átvizsgálták, de engedélyezték hogy a következő nap reggelén, a katasztrófát szenvedett JT 610-es járat felszállhasson. A katasztrófát szenvedett járat pilótáit feltehetően nem tájékoztatták megfelelően arról, hogy az előző járaton milyen súlyos rendellenességek merültek fel, és azok megoldására milyen eljárásokat alkalmaztak a pilóták.
A Boeing a jelentés nyilvánosságra hozatalát követően kiadott közleményében arra hívta fel a figyelmet, hogy a jelentés nem tartalmaz információt arra nézve, hogy a szerencsétlenül járt JT 610-es járat pilótái – az előző járat személyzetéhez hasonlóan – deaktiválták volna a vízszintes vezérsíkok állásszögét beállító automatikát.
A Boeing közleménye kitér arra is, hogy az előző járatokon felmerült repülési sebesség és magasság értékekkel kapcsolatos hibákat a pilóták jelezték, de annak ellenére azok a következő járatokon is sorozatosan jelentkeztek, hogy a karbantartók elvégezték a szükséges ellenőrzéseket, és alkalmasnak nyilvánították a repülőgépet a repülésre. A Boeing emellett hiányolja az előzetes jelentésből az előző napon kicserélt állásszög jeladó cseréjéhez, és a beszerelt alkatrészhez kapcsolódó részletes karbantartási dokumentációt.
Az előzetes jelentésében az NTSC hangsúlyozta, hogy a Lion Air légitársaságnál javítani kell a vállalati kultúrán a repülésbiztonság területén, valamint a pilóták kezébe nagyobb döntési jogosultságot kell adni annak tekintetében, hogy probléma esetén lerepülnek-e egy járatot, vagy sem. Emellett a jelentés több olyan szükséges intézkedést jelölt meg, többek közt a pilóták képzésével, a gépek karbantartásával kapcsolatban, melyeket idő közben az érintett szervezetek már életbe léptettek.
